Кесарів розтин
професор Михайло Медведєв
gynecology.com.ua
Комплексний клінічний посібник з передопераційної підготовки, хірургічної техніки та післяопераційного догляду при кесаревому розтині — одній з найпоширеніших хірургічних операцій у світі.
Вступ
Масштаб проблеми
Кесарів розтин — одна з найпоширеніших хірургічних операцій у світі. У США він становить майже третину всіх пологів.
Доказова база
Наш підхід відповідає рекомендаціям ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) та ACOG. Ці протоколи зменшують післяопераційні ускладнення, знижують потребу в опіоїдах і скорочують тривалість госпіталізації без збільшення частоти повторних госпіталізацій.
Показання до кесаревого розтину
Кесарів розтин виконується, коли лікар і пацієнтка вважають, що абдомінальні пологи забезпечать кращий результат для матері та/або плода. Близько 70% кесаревих розтинів у США є первинними.
Зупинка пологів
35% первинних кесаревих розтинів
Дистрес плода
24% первинних кесаревих розтинів
Неправильне передлежання
19% первинних кесаревих розтинів
Ці три показання разом становлять майже 80% усіх первинних кесаревих розтинів у США.
Додаткові показання
Патологія плаценти та пуповини
  • Передлежання плаценти, прирощення плаценти, vasa previa
  • Випадіння або передлежання пуповини
Материнські стани
  • Інфекція з ризиком перинатальної передачі
  • Механічна перешкода для вагінальних пологів (великий міомний вузол, тяжкий перелом тазу)
  • Розрив матки
Стани плода
  • Коагулопатія плода
  • Підозра на макросомію (≥5000 г без діабету, ≥4500 г при діабеті)
Не є рутинним показанням
  • Низька маса плода
  • Двійня з першим плодом у головному передлежанні
  • Більшість вроджених аномалій
Протипоказання

Абсолютних протипоказань до кесаревого розтину не існує. На відміну від інших операцій, ризики та переваги оцінюються щодо щонайменше двох пацієнтів — вагітної та плода.
Багато вагітних мають низький поріг толерантності до будь-якого ризику для плода при вагінальних пологах, незалежно від материнських ризиків, пов'язаних із кесаревим розтином.
Передопераційне планування
1
Інформована згода
Консультування пацієнтки щодо процедури, ризиків і переваг. Обговорення наслідків для майбутніх вагітностей.
2
Контрольні списки
Використання чеклістів від ACOG та AHRQ для систематичного передопераційного планування.
3
Планування контрацепції
Обговорення методів контрацепції після пологів під час пренатального спостереження. Постійна контрацепція або ВМС можуть бути виконані під час операції.
4
Лабораторні дослідження
Базовий рівень гемоглобіну/гематокриту. Оцінка ризику геморагії для визначення потреби в крові.
Планування термінів операції
1
37 тижнів
Неонатальна захворюваність 16,7% при плановому кесаревому розтині
2
38 тижнів
Неонатальна захворюваність 10,7%
3
39 тижнів ✓
Оптимальний термін: неонатальна захворюваність 7,1%, материнська — 0,9% (найнижча)
4
40 тижнів
Неонатальна захворюваність 6,5%; найменший ризик несприятливих наслідків для новонародженого

Плановий кесарів розтин без медичних показань не слід призначати до 39+0 тижнів. Кесарів розтин на прохання пацієнтки також не слід планувати до 39-го тижня.
Ургентні (незаплановані) кесареві розтини
Порівняно з плановим кесаревим розтином, інтранатальний кесарів розтин пов'язаний із підвищеним ризиком: післяпологової кровотечі, ускладнень анестезії та випадкового пошкодження плода або органів черевної порожнини.
Категорія 1
Безпосередня загроза життю матері або плода
Категорія 2
Ознаки компромісу матері або плода, але не загрозливі для життя
Категорія 3
Необхідність розродження без ознак компромісу
Підготовка пацієнтки перед операцією
Гігієна шкіри
Специфічний засіб для очищення шкіри перед операцією не рекомендується. Рандомізоване дослідження не виявило переваг від застосування серветок з хлоргексидином напередодні операції.
Харчування та рідина
  • Прозорі рідини — до 2 годин до операції
  • Тверда їжа — не менш ніж за 6 годин
  • Жирна їжа — не менш ніж за 8 годин
  • Вуглеводне навантаження (45 г) знижує передопераційний стрес
Консультація анестезіолога
Обов'язкова для всіх пацієнток. Пацієнтки з підвищеним ризиком повинні пройти консультацію до госпіталізації. Нейроаксіальна анестезія є переважною, якщо немає протипоказань.
Підготовка кишківника
Не рекомендується — не має доведеної користі.
Профілактична антибіотикотерапія
Стандартний режим
Без антибіотикопрофілактики ризик інфекції після кесаревого розтину у 5–20 разів вищий, ніж після вагінальних пологів. Профілактика знижує ризик ендометриту приблизно на 60%.
Цефазолін (основний препарат)
<120 кг: 2 г в/в за 60 хвилин до розрізу шкіри
≥120 кг: 3 г в/в за 60 хвилин до розрізу шкіри
Азитроміцин (додатково)
500 мг в/в одноразово — для пацієнток у пологах або з розривом плодових оболонок. Знижує сукупний ризик інфекції на 50%.
Антисептична підготовка
Антисептична обробка черевної стінки та піхви. Одна доза антибіотика така ж ефективна, як і кілька доз.
Антибіотикопрофілактика при алергії на пеніцилін
Серйозна алергія на пеніцилін
Кліндаміцин 900 мг в/в
+ Гентаміцин 5 мг/кг в/в
+ Азитроміцин 500 мг в/в (при пологах або розриві оболонок)
Низький ризик серйозної реакції
Застосовується стандартний режим із цефазоліном. Пацієнтки з IgE-опосередкованою гіперчутливістю до пеніцилінів можуть безпечно отримувати цефазолін завдяки його унікальному бічному ланцюгу R1.
Особливі групи
  • Профілактика ГБС: не додавати цефазолін, але додати азитроміцин при пологах
  • Хоріоамніоніт: додати кліндаміцин 900 мг або метронідазол 500 мг
Профілактика тромбоемболії
Частота ВТЕ після кесаревого розтину — 2,6 на 1000 операцій. Понад 80% фатальних тромбоемболій легеневої артерії в пуерперії виникають після кесаревого розтину.
Низький ризик ВТЕ
Механічна тромбопрофілактика (переривчаста пневматична компресія) до та після операції. Рання активізація — через 8 годин після операції.
Високий ризик ВТЕ
Механічна + фармакологічна тромбопрофілактика. Гепарин — через 6–12 годин після операції (за відсутності надмірної кровотечі). Тривалість залежить від клінічної ситуації.
Критерії високого ризику ВТЕ
Попередній ВТЕ
Лікування щонайменше 6 тижнів після пологів (або 3 місяці, якщо ВТЕ виник під час вагітності)
Тромбофілія
Спадкова або набута. Тривалість антикоагуляції залежить від типу тромбофілії.
ІМТ >35 кг/м²
Лікування щонайменше до повної мобілізації та 10 днів — 6 тижнів після пологів залежно від інших факторів ризику.
Інші профілактичні заходи
Транексамова кислота
Профілактичне введення транексамової кислоти може знизити ризик післяпологової кровотечі навіть у пацієнток низького ризику. Рекомендується вводити до розрізу шкіри, а не після перетискання пуповини.
Профілактика нудоти та блювання
Нудота з або без блювання часто виникає під час кесаревого розтину під нейроаксіальною анестезією. Профілактика інтраопераційної та післяопераційної нудоти є стандартною практикою.
Передопераційна оцінка плода та плаценти
Моніторинг серцебиття плода
При госпіталізації обов'язково фіксується ЧСС плода. При плановому кесаревому розтині доцільно провести нестресовий тест і припинити моніторинг при реактивній КТГ.
Передлежання плода та локалізація плаценти
УЗД для оцінки локалізації плаценти та передлежання плода може бути корисним перед операцією, але не є обов'язковим. Допомагає уникнути пошкодження передньої плаценти та планувати вилучення плода.
Хірургічна техніка
Розкриття черевної порожнини: Розріз шкіри
Поперечний розріз (перевагу)
Кращий косметичний результат, менший біль після операції, менший ризик грижі. Два варіанти: розріз Пфанненштіля та розріз Джоель-Коена.
Розріз Джоель-Коена vs Пфанненштіля
Розріз Джоель-Коена: менша частота лихоманки (на 65%), менша потреба в анальгетиках (на 45%), коротший час операції (на 11 хв), менша крововтрата. Проте багато хірургів надають перевагу розрізу Пфанненштіля через нижче розташування.
Шари черевної стінки
Тупе розшарування підшкірної клітковини зменшує ризик пошкодження судин. М'язи прямого живота розводяться тупим шляхом без перетину. Очеревина відкривається пальцями для мінімізації ризику пошкодження кишківника та сечового міхура.
Гістеротомія
Поперечний розріз нижнього сегмента (рекомендований)
Менша крovovтрата, менша потреба в дисекції сечового міхура, легше зіставлення країв, нижчий ризик розриву при наступних вагітностях. Оптимальний для пацієнток, які планують пологи через природні шляхи в майбутньому.
Вертикальний розріз (за показаннями)
  • Недостатньо розвинений нижній сегмент
  • Патологія нижнього сегмента (міома, передлежання плаценти)
  • Щільне прилягання сечового міхура
  • Дуже великий плід з ризиком розширення поперечного розрізу

Класичний розріз (у верхній сегмент матки) рідко виконується в строк, оскільки пов'язаний з частотою розриву матки 4–9% при наступних вагітностях порівняно з 0,2–1,5% при поперечному розрізі.
Вилучення плода та плаценти
1
Розширення гістеротомії
Тупе розширення пальцями (краніокаудально) знижує ризик ненавмисного розширення розрізу (на 38%) та пошкодження маткових судин (на 45%). Довжина розрізу ≥10 см перед вилученням плода.
2
Перетискання пуповини
Відстрочене перетискання пуповини підвищує рівень гемоглобіну та запаси заліза у новонародженого. Особливо корисне для недоношених, але рекомендується і для доношених.
3
Виділення плаценти
Самостійне виділення (з легким потягуванням за пуповину та окситоцином) переважає над ручним видаленням: менша частота ендометриту, менша крovovтрата (на 94 мл), нижча частота крововтрати >1000 мл.
Профілактика післяпологової кровотечі
~1000
мл
Середня крovovтрата при кесаревому розтині
18%
первинних КР
Мають розраховану крovovтрату >1500 мл
2–4%
пацієнток
Потребують гемотрансфузії при первинному кесаревому розтині
Після вилучення плода вводиться окситоцин в/в для стимуляції скорочення матки. Додатково може застосовуватися мізопростол або транексамова кислота. Масаж матки виконується до її ущільнення.
Ушивання матки
Наш підхід
Дворядне безперервне ушивання на всю товщину з повільно розсмоктуваними синтетичними швами. Перший ряд — міометрій + децидуальний край. Другий ряд — імбрикаційний.
Однорядне vs дворядне ушивання
Короткострокові результати подібні, але однорядне ушивання займає на 6 хвилин менше. При плануванні пологів через природні шляхи в майбутньому рекомендується дворядне ушивання. При однорядному — незамкнена техніка.

Включення ендометрію/децидуальної оболонки в шов зменшує частоту формування ніші (дефекту рубця). Виключення децидуальної оболонки підвищує ризик великих ніш (36,1% vs 25,7%).
Закриття черевної порожнини
01
Очеревина
Не ушивається — економить час (~6 хв), переконливих доказів шкоди немає.
02
М'язи прямого живота
Не ушиваються — самостійно зіставляються, ушивання може спричинити зайвий біль.
03
Підшкірна клітковина
Ушивається при товщині ≥2 см — знижує ризик розходження рани на третину.
04
Шкіра
Внутрішньошкірний шов переважає над скобами: менше ускладнень рани (ВР 0,59), менше розходжень (ВР 0,43).
Непотрібні процедури при закритті
Промивання черевної порожнини
Не знижує інфекційну захворюваність понад досягнуту антибіотикопрофілактикою. Суттєво збільшує частоту інтраопераційної нудоти та блювання.
Промивання рани
Не знижує частоту інфекції рани після стандартної антибіотикопрофілактики.
Дренажі
Рутинне використання дренажів не знижує ризик сероми, гематоми, інфекції або розходження рани.
Бар'єри від злукоутворення
Наявні дані не підтримують рутинне використання. В єдиному РКД тяжкі злуки були частішими в групі бар'єрів.
Інтраопераційне середовище та підготовка пацієнтки
Сімейно-орієнтований кесарів розтин
Рекомендується за можливості. Покращує задоволеність пологами та ініціацію грудного вигодовування без збільшення хірургічної захворюваності.
Музика
Знижує інтраопераційну тривогу. Запитайте пацієнтку про її вподобання.
Температура
~25°C для недоношених ≤32 тижнів; ~23–24°C для інших новонароджених.
Підтримка
Дозволити присутність партнера/підтримуючої особи, перерізання пуповини партнером.
Контакт шкіра-до-шкіри
Негайно після народження, щонайменше 30 хвилин. Сприяє грудному вигодовуванню.
Підготовка пацієнтки в операційній
Катетеризація сечового міхура
Рутинне встановлення катетера не підтримується доказами. Альтернатива — попросити пацієнтку помочитися перед операцією. Якщо катетер встановлено — видалити якомога швидше після операції.
Видалення волосся
Не впливає на частоту інфекції рани. При необхідності — стригти, а не голити (гоління підвищує ризик ІРМ). Виконувати безпосередньо перед операцією.
Підготовка шкіри
Хлоргексидин-спиртовий розчин переважає над йод-спиртовим (нижча частота ІРМ). Спиртові розчини вогненебезпечні — необхідно 3 хвилини для висихання. При неможливості зачекати — повідон-йод або хлоргексидинове мило.
Підготовка піхви
Для пацієнток у пологах або з розривом оболонок: 4% хлоргексидин-глюконат або повідон-йод. Знижує ендометрит (3% vs 7,2%), лихоманку та інфекцію рани.
Зміщення матки та гемодинамічний контроль
Зміщення матки вліво
Матка зміщується щонайменше на 15° вліво для зменшення аортокавальної компресії (синдром гіпотензії в положенні на спині). Може використовуватися клин, подушка або нахил столу.
Гемодинамічний контроль
Підтримка артеріального тиску в межах 10–20% від базового рівня. Кристалоїди переважають над колоїдами. Безглюкозні розчини для запобігання гіпоглікемії новонародженого. Вазопресори — профілактично та за потреби.
Після операції
Постопераційний догляд: Перші години
Контакт шкіра-до-шкіри та грудне вигодовування
Ідеально — розпочати в пологовій залі. Сприяє грудному вигодовуванню та материнсько-неонатальному зв'язку. Стандартні препарати при кесаревому розтині не є протипоказанням до грудного вигодовування.
Моніторинг матері
Контроль вітальних показників, тонусу матки, кровотечі та діурезу. Використання Maternal Early Warning Criteria (MEWC) для раннього виявлення критичних станів.
Знеболення
Мультимодальна опіоїд-зберігаюча аналгезія: парацетамол та НПЗП — регулярно, нейроаксіальні опіоїди — при нейроаксіальній анестезії. Абдомінальний бандаж покращує комфорт і мобільність.
Рання активізація та харчування
4 год
Рання ходьба
Починати ходьбу через 4 години після операції, щонайменше 4 рази на день по 5–10 хвилин
2 год
Рідина
Рідке харчування дозволяється через 2 години після операції
3×/день
Жування гумки
Щонайменше 15–30 хвилин на сеанс до першого відходження газів — прискорює відновлення функції кишківника
Виписка та відновлення вдома
Терміни виписки
Рання виписка через 48 годин є безпечною для матері та новонародженого. Виписка через 24–28 годин потребує ретельного амбулаторного спостереження за новонародженим. ACOG вважає виписку до 72 годин безпечною практикою за умови відсутності ознак ускладнень.
Догляд за раною
Пов'язку можна знімати через 6–24 години. Душ дозволяється через 48 годин після операції. Внутрішньошкірний шов не потребує видалення.
Обмеження активності
  • Уникати підняття важких предметів у перші 1–2 тижні
  • Не керувати автомобілем при прийомі опіоїдів або при болю
  • Поступово збільшувати аеробне навантаження
  • Статеве життя — коли пацієнтка готова
Вправи Кегеля
Можна починати, коли скорочення м'язів тазового дна не спричиняє болю.
Ускладнення після кесаревого розтину
10–20%
Ілеус
Адинамічний ілеус помірного та тяжкого ступеня
6–11%
Ендометрит
6% при первинному КР до пологів, 11% — під час пологів
1–2%
Ускладнення рани
Інфекція, гематома, серома, розходження
2–4%
Гемотрансфузія
При первинному кесаревому розтині
Інфекційні ускладнення
Інфекція рани зазвичай розвивається через 4–7 днів після операції. Фактори ризику: незапланований або другостадійний кесарів розтин, ожиріння, хоріоамніоніт, гемотрансфузія, антикоагулянтна терапія.
Ранні інфекції (1–48 год)
Зазвичай спричинені β-гемолітичним стрептококом групи A або B. Характеризуються високою температурою та целюлітом.
Пізні інфекції
Частіше спричинені S. epidermidis, S. aureus, E. coli, P. mirabilis або цервіковагінальною флорою. Некротизуючий фасціїт — рідкісне, але загрозливе для життя ускладнення (0,18%).
Тромбоемболічні ускладнення
Загальна популяція
240 ВТЕ на 100 000 кесаревих розтинів (мета-аналіз 2016 р.)
Плановий КР
160 ВТЕ на 100 000 операцій; ризик у 2,1 рази вищий, ніж при вагінальних пологах
Ургентний КР
240 ВТЕ на 100 000 операцій; ризик у 2,8 рази вищий, ніж при вагінальних пологах
Тромбоемболія легеневої артерії є частою причиною материнської смертності. Частота тромботичних подій після кесаревого розтину в перші 6 тижнів після пологів — 44,8 на 100 000 операцій.
Психологічні наслідки
Кесарів розтин пов'язаний із підвищеним ризиком післяпологової депресії. Деякі пацієнтки відчувають сильне почуття втрати, невдачі та гніву після операції.
Кращі психологічні результати досягаються завдяки реалістичній підготовці до пологів, залученню матері до прийняття рішень та увазі до специфічних потреб пацієнток, які одночасно є породіллями та перенесли хірургічне втручання.
Ризики для новонародженого
Безпосередні ризики
  • Ятрогенна недоношеність
  • Родова травма (1–3% кесаревих розтинів, переважно незначні порізи)
  • Транзиторне тахіпное новонародженого (у 3 рази частіше, ніж при вагінальних пологах: 3,1% vs 1,1%)
  • Синдром дихальних розладів
Довгострокові ризики
  • Порушення мікробіоти кишківника
  • Підвищений ризик алергічних захворювань, ожиріння, інфекцій
  • Асоціація з аутизмом (ВШ 1,33) та СДУГ (ВШ 1,17) — потребує подальшого вивчення
Вагінальне засівання
ACOG не рекомендує цю практику поза рамками затверджених досліджень через недоведену безпеку та ефективність.
Довгострокові наслідки
Довгострокові ризики для матері
Аномалії плацентації
Ризик передлежання плаценти зростає з 4/1000 (без КР) до 28/1000 (після ≥3 КР). При передлежанні та ≥3 КР — ризик прирощення плаценти 50–67%.
Розрив матки
Ризик вищий при пологах через природні шляхи після КР (TOLAC). Залежить від типу та локалізації попереднього розрізу.
Злуки та кишкова непрохідність
Злуки: 12–46% при другому КР, 26–75% при третьому. Ризик тонкокишкової непрохідності у 2,54 рази вищий, ніж без КР.
Ускладнення рубця
Дефект рубця матки (ніша)
Стоншення та западання міометрія в ділянці гістеротомії. Може спричиняти: вагітність у рубці, постменструальні мажучі виділення, тазовий біль, дисменорею, вторинне безпліддя, розрив матки.
Оніміння або біль
Гілки клубово-пахвинного та клубово-підчеревного нервів перетинаються при поперечних розрізах. Стійке оніміння навколо рубця — часте явище. Рідше — стійкий іррадіюючий біль через защемлення нерва.
Ендометріоз рубця
Зустрічається у 0,03–0,45% пацієнток після КР. Проявляється болючим пальпованим утворенням у рубці, що збільшується під час менструації.
Грижа рубця
Ризик після КР у 2,7 рази вищий, ніж після вагінальних пологів (1,0% vs 0,4%).
Вплив на фертильність та майбутні вагітності
Фертильність
Пацієнтки після КР мають на 10% менше наступних вагітностей та у 1,6 рази вищий ризик субфертильності порівняно з вагінальними пологами. Проте ця асоціація, ймовірно, пов'язана з конфаундерами, а не причинно-наслідковим зв'язком.
Міжвагітній інтервал
Рекомендується зачекати щонайменше 18 місяців після КР для адекватного загоєння гістеротомії перед наступною вагітністю.
Пологи після КР
Хірург повинен чітко описати тип і локалізацію розрізу матки в операційному протоколі та обговорити можливість пологів через природні шляхи (TOLAC) у майбутньому.
Материнська смертність
Країни з високим доходом
США: 13 на 100 000 КР
Нідерланди: 22 на 100 000 КР
Країни з низьким та середнім доходом
760 смертей на 100 000 КР. Субсахарська Африка: 1090 на 100 000. Чверть усіх материнських смертей — після КР.
Основні причини
Найчастіша причина смерті — післяпологова кровотеча (1/3 смертей). Найчастіше показання у померлих — зупинка пологів (1/4 операцій).
Резюме: Ключові рекомендації щодо планування та підготовки
Комплексний підхід до кесаревого розтину охоплює ретельне передопераційне планування, стандартизовану хірургічну техніку та протоколи прискореного відновлення (ERAS), що разом знижують ускладнення та покращують результати для матері та новонародженого.
Резюме: Ключові рекомендації щодо хірургічної техніки
Розріз шкіри
Поперечний (Пфанненштіль або Джоель-Коен) переважає над вертикальним (Grade 2C). Скальпель або електрокоагуляція — за вподобанням хірурга.
Гістеротомія
Поперечний розріз нижнього сегмента для більшості пацієнток (Grade 2C). Тупе розширення розрізу переважає над гострим (Grade 2B).
Виділення плаценти
Самостійне виділення переважає над ручним (Grade 1A). Зміна рукавичок після виділення плаценти знижує частоту інфекції рани на 60%.
Закриття черевної порожнини
Не ушивати очеревину (Grade 2B). Ушивати підшкірну клітковину при товщині ≥2 см (Grade 1A). Не встановлювати дренажі рутинно (Grade 1B). Внутрішньошкірний шов переважає над скобами (Grade 2C).
РКлючові рекомендації щодо постопераційного догляду
01
Профілактика кровотечі
Окситоцин + можливо другий утеротонік (транексамова кислота). Протоколи варіюються між установами.
02
Знеболення
Мультимодальна аналгезія: парацетамол + НПЗП регулярно; нейроаксіальні опіоїди при нейроаксіальній анестезії.
03
Активізація та харчування
Рання ходьба через 4 год, рідина через 2 год, жування гумки 3 рази на день.
04
Виписка
Через 48 год — безпечна для матері та новонародженого за відсутності ускладнень.